Aanmeldformulier

Voor de aanmelding vragen we u onderstaande vragen te beantwoorden:

Uw naam (verplicht)

Voorletters (verplicht)

Tussenvoegsel

Achternaam (verplicht)

ManVrouw

Woonplaats (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Uw email (verplicht)

Uw vraag, opmerking:

Heeft u een verwijzing van de huis(arts)? Om voor vergoeding door de zorgverzekeraar in aanmerking te komen, is een verwijzing vooraf aan de intake nodig.
Ja, ik heb een verwijzingNee, ik heb geen verwijzing

Uw gegevens worden verwerkt volgens onze privacyregeling. Bovenstaande gegevens worden uitsluitend gebruikt voor het beantwoorden van uw aanvraag. Volgens de AVG wetgeving moet u ons toestemming geven om de deze gegevens te verwerken.

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens volgens de privacyregeling.